Страхуйтесь на здоровье

Добровольное медицинское страхование не похоже ни на один другой страховой продукт. «Автомобильные», «квартирные», «туристические» полисы обычно приобретаются «на всякий случай» с надеждой на то, что этот самый случай никогда не наступит. А вот ДМС большинство людей покупают с твердым намерением воспользоваться им: объектом страхования является здоровье, которое всегда дает хотя бы один повод обратиться к врачу (например, с целью общей диагностики). В этом плане полис добровольного медицинского страхования больше всего напоминает абонемент, который позволяет в течение некоторого срока (обычно это один год) пользоваться услугами определенных медицинских учреждений. Количество, качество и разновидность этих услуг зависят от того, какой именно «абонемент» вы приобретете.

КОМПЛЕКСНЫЕ ПОЛИСЫ
Так называют полисы ДМС, гарантирующие клиенту «основной набор» медицинских услуг: обслуживание в поликлиниках, скорую помощь, консультации врача по телефону, госпитализацию. Они бывают нескольких видов:

• Экономичные
ОТ 12 000 РУБ. Это самая дешевая разновидность полисов ДМС. Правда, и услуг в нее входит не так уж много. Чаще всего это возможность посещать поликлинику и в случае необходимости вызвать «скорую помощь». В случае госпитализации за пребывание в больнице владельцам таких полисов уже придется доплачивать.

• Стандартные
ОТ 15 000 РУБ. Самый распространенный вариант ДМС. Как правило, такой полис включает в себя: диагностические исследования, посещение врача (как терапевта, так и других специалистов), вызов врача на дом, услуги «скорой помощи», восстановительное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапию), госпитализацию.

• Полисы «Семейный врач»
ОТ 18 000 РУБ. В принципе, это тот же самый «стандартный» комплект медицинских услуг за одним исключением: владельцы «семейных» полисов «приписаны» к одному врачу, который наблюдает их в течение всего срока действия полиса.

• Стоматологические
ОТ 18 000 РУБ. Это те же самые стандартные полисы ДМС, к которым «прибавлены» услуги стоматологии (как правило, они дороже обычных примерно на 25-30%).

• Детские полисы
ОТ 18 000 РУБ. Большинство страховщиков выделяют полисы ДМС для детей в отдельный класс. Это связно с тем, что дети чаще болеют и им необходимо более тщательное медицинское наблюдение. Поэтому детское ДМС, как правило, дороже взрослого на 20-30%. «Малышовые» полисы обычно разделяют на группы по возрастному признаку: для детей до 1 года, от 1 года до 5 лет и от 5 до 15 лет. Причем чем старше ребенок, тем ниже цена полиса.

• Программы высших категорий
ОТ 30 000 РУБ. Могут включать услуги нетрадиционной медицины — как диагностические, так и лечебные, например иридодиагностику, мануальную и иглорефлексотерапию, гирудотерапию, гомеопатическое лечение без ограничений по количеству оказываемых процедур. Оплачиваются лекарственные препараты при амбулаторном лечении, гарантируется пребывание в одноместных палатах повышенной комфортности и категории люкс при стационарном лечении, по медицинским показаниям организуются дорогостоящие высокотехнологичные виды диагностики и лечения: коронарография, аортокоронарное шунтирование, трансплантация органов.

• Для будущих мам
ОТ 30 000 РУБ. Такое ДМС обеспечивает сопровождение беременности и роды в комфортных условиях.

• На случай ДТП
ОТ 20 000 РУБ. Эти полисы гарантируют экстренную помощь и последующее лечение пострадавшим в автомобильной аварии людям.


• Санаторно-курортное лечение
ОТ 15 000 РУБ. Обычная путевка на 7-10 дней в санаторий. Единственное отличие в том, что лечение находится под контролем страховой компании и пациентам не приходится «выбивать» из врачей необходимые процедуры.

• Оздоровительные полисы
ОТ 20 000 РУБ. Относительно недавно появившийся на рынке ДМС продукт. Владельцам оздоровительных полисов в конце срока возвращают часть страховой премии, если они тщательно следовали рекомендациям врачей и их здоровье за срок действия ДМС не ухудшилось.

ЛУЧШЕ ЗАПЛАТИТЬ?
Приобретая полис ДМС, мы покупаем то, что можно получить бесплатно, поскольку уверены, что «коммерческие» услуги отличаются от «дармовых» исключительно в лучшую сторону. На самом деле все не так однозначно. Не все отличия добровольного медицинского страхования от обязательного на поверку оказываются достоинствами.

• Многообразие программ страхования. Да, это безусловное достоинство: можно выбрать программу, соответствующую своим потребностям и уровню дохода. Например, люди без особых проблем со здоровьем могут предпочесть минимум (амбулаторную и скорую помощь), те, у кого проблемы с зубами, добавят к этому стоматологию, пары с детьми выберут полис, включающий услуги семейного врача. Но давайте посмотрим на это с другой стороны: ОМС гарантирует нам почти все виды медицинской помощи, а ДМС (исключая VIP-полисы, работающие по системе «все включено») предлагает ограничиться несколькими направлениями. Конечно, никто не запрещает человеку пользоваться полисами ДМС и ОМС одновременно. Но тут «вступает в игру» психологический фактор: привыкнув к качественному сервису в частных клиниках, сложно заставить себя пойти в районную больницу.

• Возможность выбора медицинского учреждения. С одной стороны, возможность не быть привязанным к районной поликлинике или больнице — однозначный плюс ДМС. Причем выбор медицинских учреждений современные страховщики предлагают весьма достойный. Например, среди партнеров СК «Русский мир» — около 300 лечебных учреждений Санкт-Петербурга, СК «РЕСО-гарантия» — более 200, СК «Медэкспресс» сотрудничает более чем со 100 поликлиниками и стационарами Северной столицы. С другой стороны, государственных «лечебниц» все равно больше. Поэтому с точки зрения местоположения ходить в районную поликлинику может оказаться удобнее, чем в те, которые предложит ДМС.

• Гарантированное качество услуг — ведь в программах ДМС участвуют наиболее квалифицированные специалисты, используются современные методики исследования и лечения, новейшее медицинское оборудование. Тогда как в районных поликлиниках петербуржцам часто приходится стоять в очередях, а достоявшись, сталкиваться с поверхностным отношением врачей к здоровью пациентов. При госпитализации в стационар больным нередко приходится самим покупать лекарства, перевязочные материалы, находить препараты крови, а еще — доплачивать «в карман» персоналу за хорошие условия размещения и качественный уход. Да, де-юре высокотехнологичные и дорогостоящие методы диагностики и лечения входят в программы ОМС, но, увы, де-факто либо они оказываются платными, либо на них нужно «записываться» за несколько месяцев, а то и лет.

• Возможность выбора времени приема. Это качество ДМС гораздо важнее, чем может показаться на первый взгляд. Часы приема в государственных клиниках обычно точь-в-точь совпадают по времени со стандартным рабочим днем. С учетом того, что во многих компаниях время отсутствия сотрудника на рабочем месте вычитается из его зарплаты, возможность прийти к врачу после работы может легко сэкономить владельцу ДМС 1 000-1 500 руб. за визит.

• Круглосуточная диспетчерская служба страховщика, куда в первую очередь поступает звонок, если что-то случилось. Возможность проконсультироваться с врачом в любой момент крайне важна, поскольку в случае возникновения проблем со здоровьем «роковую роль» может сыграть каждая минута ожидания. В архиве любого страховщика, занимающегося ДМС, есть истории о том, как на «горячую линию» звонил клиент, жалующийся на «легкое недомогание», а после кратких расспросов оператор выяснял, что больного нужно в срочном порядке госпитализировать.

• Возможность планировать свои затраты на медицинскую помощь. Купил страховой полис — и можно не беспокоиться о тратах на лечение, даже если его стоимость превышает уплаченный взнос. Страховая премия, которую платит клиент, остается неизменной в течение всего срока действия договора, а значит, даже если цена на медицинские услуги за это время повысится, расплачиваться за это будет страховщик.

Резонный вопрос: зачем мне тратиться на лечение, которое то ли понадобится, то ли нет? Если что-то заболит, обращусь в платную клинику и заплачу по счету. Специалисты отвечают на него так: безусловно, можно получить необходимую медицинскую помощь, оплатив те или иные услуги лечебного учреждения, но затем последуют новые рекомендации по обследованию и лечению — с выставлением дополнительных счетов. Какое уж тут планирование личного бюджета? Вот почему важно, чтобы между лечебным учреждением и пациентом стояло «третье лицо» — страховая компания, которая может оперативно организовать и проконтролировать объемы, качество и стоимость медицинской помощи, а если понадобится, то и защитить права и финансовые интересы пациента.

Конечно, предугадать, сколько раз за год вам придется обратиться к врачу, трудно. А вдруг ни разу? Пропали тогда денежки? Что ж, некоторые аспекты можно просчитать. Например, до того как включать в ДМС стоматологию, сходите к специалисту и попросите оценить примерный объем и стоимость необходимых «зубных» работ. «Стоматологический» полис обойдется дешевле? Смело покупайте его. Только не забудьте проверить, входят ли все необходимые вам виды стоматологической помощи в программу ДМС.

ПРИДЕТСЯ ОСМОТРЕТЬСЯ?
Во многих зарубежных странах предстраховой медицинский осмотр сродни прохождению таможни контрабандистами: граждане изо всех сил стараются скрыть свои недуги, а врачи с не меньшим азартом пытаются их уличить. В России пока все гораздо мягче. Большинство страховщиков не заставляют своих клиентов проходить полное обследование у врача: для того чтобы стать владельцем ДМС, нужно всего лишь заполнить анкету. Этот этап приобретения полиса может проходить по двум «сценариям». В одном случае клиент отвечает на вопросы сам, в другом — его «допрашивает» профессиональный врач. В последнее время большинство страховых компаний предпочитают второй вариант. И не столько из-за того, что люди стремятся скрыть свои недуги, сколько потому, что обычный человек часто не может объективно оценить состояние своего здоровья. Кто-то приписывает себе все болезни из медицинской энциклопедии, включая родильную горячку, а кто-то считает себя абсолютно здоровым, несмотря на то что «и там болит, и здесь колет».

В зависимости от содержания заполненной анкеты страховщик применяет к полису ДМС повышающий коэффициент (обычно от 1 до 3). Но несмотря на это, скрывать от компании собственные хвори не имеет большого смысла. Во-первых, потому, что вас быстро «раскусят»: врач легко отличит «долгоиграющую» болячку от только что возникшей, и страховщик просто откажется платить по счетам. Во-вторых, потому, что существенная часть хронических и «дорогостоящих» заболеваний просто не входит в сферу ответственности ДМС. Но об этом — ниже.

ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ПРАВИЛ
После красочных рассказов страховых агентов о преимуществах ДМС у большинства потенциальных клиентов складывается впечатление, что «волшебный» полис спасет их от любого недуга. Увы, в реальности это совсем не так. В настоящее время полисы ДМС большинства российских компаний не гарантируют лечение весьма внушительного количества болезней. Почти 100% компаний не включают в свои полисы так называемые социально значимые заболевания, лечение которых финансируется из государственного бюджета: туберкулез, саркоидоз, психические, венерические, инфекционные заболевания, требующие проведения карантина, вич, онкологические заболевания. Подавляющая часть страховщиков также не берется за лечение хронических и «дорогостоящих» недугов: вирусных гепатитов, алкогольной и наркотической зависимости и т. д.

Правда, в последнее время ситуация начинает меняться: с ростом конкуренции сокращается список исключений из полисов ДМС. Так, уже появились компании, «взявшиеся» за лечение онкологии и гепатитов В и С.

КОГДА ВАС НЕ ВЫЛЕЧАТ
Одним из самых больших достоинств ДМС традиционно считается то, что объем гарантированных услуг значительно превышает стоимость полиса. Например, при ежегодном взносе всего 10 000 руб. страховщик готов оплатить лечение страхователя на сумму до 1,5 млн руб. Однако «готов» не всегда означает «будет». Существует ряд ситуаций, когда страховщик с полным на то основанием может отказаться платить по счетам. В том числе:
если травма была получена в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения;
если человек причинил себе травму умышленно (например, совершил попытку суицида);
если человек получил травму, совершая правонарушение (например, сломал ногу, упав с крыши соседского дома, куда залез с целью ограбления);
если согласно договору травма или болезнь не являются страховым случаем;
если клиент знал о своем заболевании до заключения договора и скрыл эту информацию от страховщика;
если человек получил травму в результате спортивных соревнований и тренировок (в большинстве компаний для спортсменов и тех, кто ведет активный образ жизни, существуют специальные страховки).

Как правило, все исключения из страховых случаев прописаны в договоре. Однако бывает так, что на вопрос «Нужно платить или нет?» владелец полиса ДМС и страховщик отвечают по-разному. Особенно часто это происходит, когда страховые случаи прописаны в договоре недостаточно четко. Например, в зону ответственности большинства полисов ДМС не входят ЗППП (заболевания, передающиеся половым путем). Однако существует ряд урологических и гинекологических инфекций, которые могут как передаваться половым путем, так и возникать по другим причинам. В таких случаях клиники, сотрудничающие со страховщиком, могут отказаться лечить недуг.

Что делать в случае подобных разногласий? Прежде всего — обратиться в страховую компанию и обрисовать менеджерам ситуацию. Если конфликт возник между клиентом и медицинским учреждением, экспертная служба страховщика тщательно проверит действия поликлиники или больницы (как врач себя повел, какие лекарства назначены, как проходило лечение и т. д.) и вынесет свой вердикт. В случае, когда клиент не согласен с таким решением, компания обычно прибегает к помощи третьей стороны, то есть к экспертной оценке независимых врачей.

Если же и эта «оценка» оказывается не в пользу владельца полиса ДМС, а он уверен в своей правоте, ему остается обратиться в Федеральную службу страхового надзора (ФССН) и общество защиты прав потребителей. Если и это не повлияло на страховщика, нужно, собрав необходимые документы (обычно это копия договора, досудебная претензия, заявление в ФССН, исковое заявление в суд, медицинские справки и результаты обследований), обращаться в суд. Но до конфликтов подобного уровня в сфере ДМС дело доходит крайне редко.

ГОРЯЧИЕ ТОЧКИ
Все знают, что перед подписанием любой документ надо внимательно прочитать, однако следуем мы этому золотому правилу не всегда. В основном из-за того, что стандартный договор (в том числе и на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию) представляет собой несколько страниц убористого текста, читать который, честно говоря, просто лень. Однако невнимательность может быть чревата неприятностями в будущем, поэтому нужно обратить внимание хотя бы на самые важные «горячие точки», присутствующие в договоре:

• Приложения к договору. Как ни странно, часто они могут представлять для страхующегося больший интерес, чем сам договор. По той простой причине, что именно в приложениях прописаны тарифы ДМС, а также указано, что является страховым случаем, а что — нет.

• Ответственность застрахованного. В этой части документа (обычно это раздел «Ответственность застрахованного» или «Ответственность сторон») стоит обратить внимание на штрафные санкции, которые грозят владельцу полиса в случае нарушения условий договора. Например, некоторые страховщики берут с клиента штраф, если он вызвал «скорую помощь» без особой необходимости (то есть когда самочувствие позволяло ограничиться самостоятельным визитом к врачу).

• Вызов врача на дом. Обратите внимание на условия вызова врача на дом (раздел «Порядок организации медицинской помощи»). Обычно он осуществляется только в пределах Петербурга, что может стать проблемой для тех, кто живет в ближних к городу районах Ленинградской области.

• Урегулирование конфликтов. Лучше, если в договоре ДМС (в разделе «Порядок разрешения споров») будет не просто написана стандартная фраза «споры рассматриваются в порядке, предусмотренном законодательством РФ», а указан конкретный срок (например, месяц), в течение которого стороны должны прийти к согласию — в противном случае «дело» передается в суд. Наличие подобных временных рамок обычно стимулирует страховщика к более оперативному разрешению конфликтов.

СЭКОНОМИМ НА ЗДОРОВЬЕ?
Стоимость годового полиса ДМС в Петербурге сейчас колеблется примерно от 15 000 до 25 000 руб. на человека. Это не так уж мало, если учесть, что в I квартале текущего года средняя зарплата в Северной столице составила всего 18 800 руб. Поэтому давайте посмотрим, как можно уменьшить стоимость полиса, не потеряв при этом в качестве медицинских услуг.

• Категория полиса. Уровень сервиса, пожалуй, один из главных факторов, влияющих на стоимость медицинской страховки. В большинстве компаний все полисы ДМС разделены на категории — обычно это I (от 15 000 руб.), II (от 18 000 руб.), III (от 25 000 руб.), VIP (от 30 000 руб.). От «класса» полиса прежде всего зависит уровень сервиса. Так, в случае попадания в больницу пациент I категории будет лежать в 3-4-местной палате, II-III — в двуместной, VIP — в одноместной. При этом набор услуг, включенный в стоимость полиса, обычно не меняется. Поэтому, если уровень комфорта для вас не принципиален, можно ограничиться полисом I категории.

• Оптом дешевле. На стоимость полиса ДМС довольно существенно влияет количество застрахованных: чем их больше — тем ниже цена. Причина такого «демпинга» проста — за счет большого количества застрахованных убыточность коллективных договоров значительно ниже, чем индивидуальных (именно из-за этого ДМС для организаций может быть в 2-3 дешевле, чем для частных лиц). Поэтому страховаться всей семьей гораздо выгоднее. Например, в компании, где полис ДМС для физического лица стоит 20 000 руб., цена семейной страховки с таким же набором услуг для «ячейки общества» из 4-5 человек может составлять всего 60 000 руб.

• Родственные связи. На данный момент на рынке ДМС достаточно эффективно работает такой способ рекламы, как «сарафанное радио». Человек, купивший полис ДМС и оставшийся довольным качеством медицинских услуг, «пропагандирует» идею ДМС среди родственников и знакомых. Поэтому большая часть страховых компаний делает для родственников своих клиентов скидки, которые могут доходить до 20% от стоимости полиса.

ПРЯМО СЕЙЧАС?
Приобретать полис ДМС или ограничиваться ОМС — это личный выбор каждого. Но насколько целесообразно становиться обладателем «добровольного» полиса именно в данный момент?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, нужно посмотреть, что сейчас происходит на «медицинском» рынке Северной столицы. Стоимость врачебных услуг в Петербурге последние несколько лет стабильно растет на 15-30% каждые 12 месяцев. Особенно резкий взлет (до 30%) произошел в начале этого года. Например, если год назад поставить пломбу в стоматологической клинике можно было за 1 000-1 500 руб., то сейчас минимальная цена составляет 2 000 руб. Безусловно, через какое-то время стоимость ДМС «подтягивается» вслед за «медицинскими» ценами, но происходит это уже постфактум. С этой точки зрения покупка «добровольного» полиса — достаточно эффективный способ защиты вложенных средств от инфляции.

Кроме того, в 2008 г. компании — лидеры рынка ДМС Петербурга объявили о расширении либо о планах открытия собственных медицинских центров. По мнению экспертов, это неизбежно приведет к увеличению стоимости ДМС. Поэтому тем, кто задумывается о покупке полиса ДМС, можно порекомендовать приобрести его именно сейчас, так как в настоящее время в Петербурге качество услуг добровольного медицинского страхования растет быстрее тарифов.

Консультанты: Юлия Лаврова, директор центра медицинского страхования ОАО СК «Русский мир»; Виталий Манкевич, директор филиала ЗАО «ГУТА-Страхование» в Санкт-Петербурге; Дмитрий Загородний, управляющий департаментом маркетинга, рекламы и PR СК «Медэкспресс»
Источник: www.lbudget.ru